Options stratégiques complémentaires d’Hôpital neuchâtelois

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Mesdames, Messieurs,

Mesdames et Messieurs,

Merci de votre présence à cette conférence de presse.

C’est une conférence de presse qui marque une nouvelle étape dans la planification hospitalière du canton. Une nouvelle étape de la réforme hospitalière, mais certainement pas la dernière. La médecine est en constante évolution et les hôpitaux doivent suivre le mouvement. On observe aujourd’hui plusieurs tendances: premièrement, un regroupement des activités hautement spécialisées dans les hôpitaux universitaires. 20% des patients neuchâtelois sont déjà acheminés automatiquement vers les hôpitaux universitaires, l’Insel principalement et le CHUV. Cela signifie que les hôpitaux régionaux ont de moins en moins de tâches complexes à faire et peuvent donc se consacrer à une médecine de qualité et de proximité. Deuxièmement, nous assistons à ce que l’on appelle le « virage ambulatoire », soit le transfert de nombreuses opérations qui nécessitaient autrefois une hospitalisation plus ou moins longue, vers une prise en charge ambulatoire, où le patient peut sortir de l’hôpital dans les 24 heures. Troisièmement, un vieillissement de la population et l’augmentation des disciplines liées à l’âge, telles que l’orthopédie. C’est à cela que nous devons préparer notre hôpital.

Et puis, dans le contexte, il faut aussi rappeler qu’en 2009, quand nous avons repris ce département, le dossier hospitalier était bloqué par une avalanche d’initiatives, déposées suite à la déclaration du Conseil d’Etat de janvier 2008, qui avait décidé de regrouper les soins aigus sur deux sites, en abandonnant celui du Val-de-Travers, de créer un Centre mère-enfant à La Chaux-de-Fonds, mais de l’installer presque aussi tôt à Pourtalès, ce qui déséquilibrait les activités des deux sites principaux et fâchait la population des Montagnes, d’autant plus que l’école d’ingénieurs et les classes de musique professionnelle était déplacées aussi à Neuchâtel.

Les initiatives communales ont été traitées en 2009 par le Grand Conseil, qui s’est ainsi octroyé au passage des compétences supplémentaires, dont celle de décider des axes stratégiques d’HNE.

Restaient donc trois initiatives pendantes: celle dite du Val-de-Travers, qui demande le statu quo, c’est-à-dire trois sites de soins aigus, celle dite de Neuchâtel, qui demande de laisser le centre mère-enfant à Pourtalès et celle du PSN, qui demande un équilibre des activités sur les deux sites principaux.

Dans la mesure où ces diverses demandes n’étaient pas forcément compatibles, le Conseil d’Etat a décidé de tout mettre en œuvre pour dégager un consensus politique et éviter des votations contradictoires. C’est ainsi que nous avons organisé des états généraux de la santé, qui ont permis de dégager quelques grands axes. Sur la base de ces réflexions, nous avons créé un Groupe de pilotage politique, qui a retravaillé ces axes en s’appuyant sur une étude d’Antarès consulting. Ce Groupe a abouti à un très bon consensus, puisque c’est à l’unanimité que le document final a été voté. Ce Groupe était d’ailleurs très représentatif, puisqu’il était constitué de trois membres du Conseil d’Etat, de trois représentants des communes concernées, Neuchâtel, La Chaux-de-Fonds et Val-de-Travers, de trois représentants des comités d’initiatives et de quatre représentants des groupes politiques.

C’est ce document qui a constitué la base de l’élaboration des 17 axes stratégiques débattus au Grand Conseil en avril 2012.  Si les propositions du Conseil d’Etat ont rencontré rapidement un consensus très large, elles se sont aussi heurtées à une opposition, petite mais virulente. Pour éviter un débat stérile ou un éventuel référendum, qui aurait déchiré le canton, le Conseil d’Etat et les partis se sont entendus pour amender le décret présenté au Grand Conseil, de manière à vérifier que les trois options contestées sont bien les meilleures des points de vue médical, économique et stratégique.

Nous avons procédé à ces évaluations, avec l’appui de la commission santé du Grand Conseil et d’un consultant externe, et nous sommes arrivés à la conclusion que les options présentées en avril 2012 sont les plus raisonnables et les seules qui soient politiquement acceptables. Nous sommes aussi sûrs qu’elles sont médicalement adéquates et économiques.

Il faut préciser bien sûr, que cette planification est à horizon de 5 ans, car nous sommes convaincus qu’il est difficile aujourd’hui de prévoir une planification à long terme, alors que les conditions changent très vite. Nous devrons le faire bien sûr dans le cadre des études concernant le site unique, mais nous devrons aussi, si nous voulons être prudents, imaginer un site unique modulable, car dans le domaine médical, rien n’est moins sûr que l’avenir.

Le rapport que nous vous présentons aujourd’hui est donc le résultat d’un long travail d’élaboration d’un consensus, difficile à trouver, où nous sommes restés continuellement en contact avec les différentes parties. Nous n’avons pas cette fois l’unanimité, mais nous avons une bonne majorité de la commission santé du Grand Conseil.

C’est la dernière phase de ce travail que nous allons vous présenter aujourd’hui dans cette conférence de presse.

 

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En préambule, un petit rappel du contexte qui a conduit le Conseil d’Etat à soumettre au Grand Conseil un second rapport, le rapport 13.008, concernant les options stratégiques à un horizon 2017 de l’établissement hospitalier multisite, plus connu aujourd’hui sous le nom d’Hôpital neuchâtelois.

En l’occurrence, le Conseil d’Etat a soumis dans un rapport 12.005, du 14 décembre 2011 à la validation du Grand Conseil 17 options stratégiques à horizon 2017 concernant la répartition des missions entre les sites d’HNE, qui pour la plupart s’appuyaient sur des options stratégiques qui lui avaient elles-mêmes été proposées par HNE au mois d’octobre 2011  et pour quelques-unes s’en écartait quelque peu. Vous les trouverez mentionnées in extenso dans le rapport. Je renonce à vous les citer.

Lors de sa session du 24 avril 2012, le Grand Conseil a adopté, à une très large majorité, un décret amendé validant 14 des 17 options stratégiques que lui avaient proposées le Conseil d’Etat dans le rapport que je viens de citer.

Avant de prendre une décision définitive, le Grand Conseil a toutefois émis le souhait de disposer d’informations complémentaires concernant les 3 options du Conseil d’Etat non validées par lui, portant sur la chirurgie et l’orthopédie. En l’occurrence, il s’agissait des options suivantes du plan stratégiques du Conseil d’Etat:

1. un Centre de l’appareil locomoteur est créé et localisé sur le site de Pourtalès et intègre de nouvelles compétences en matière de chirurgie du rachis,
2. un Centre de chirurgie stationnaire est créé et localisé sur le site de la Chaux-de-Fonds et
3. un Centre de chirurgie ambulatoire est créé sur le site de Pourtalès). Ces options sont reprises ici sous l’appellation de scénario 1.

Le Conseil d’Etat était invité dans ce décret à comparer ces trois options stratégiques à celles de la création d’un centre locomoteur cantonal comprenant l’ensemble des activités d’orthopédie sur le site de La Chaux-de-Fonds et du maintien de la chirurgie sur deux sites, options que nous regrouperons sous l’appellation de scénario 2, ce du point de vue de leur faisabilité, de leur coûts de fonctionnement et de leur efficience.

 

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Concrètement, le Grand Conseil a exprimé dans son décret du 24 avril 2012 les attentes suivantes vis-à-vis du Conseil d’Etat en lien avec les options qu’il n’a pas validées à cette occasion (art. 3 du décret):

 

1. Le Conseil d’Etat, en étroite collaboration avec la commission « santé » du Grand Conseil, et en s’adjoignant les services d’un mandataire externe, étudie la faisabilité, les coûts de fonctionnement et l’efficience d‘HNE en ce qui concerne la concentration sur un site de la chirurgie stationnaire à La Chaux-de-Fonds.
2. Il réalise cette étude dans un délai de six mois, en comparant 2 scénarios bien définis. En l’occurrence, Le Conseil d’Etat était invité à comparer les trois options stratégiques proposées par lui, mais non encore validées par le GC (options que l’on a regroupées dans le slide 4 sous le qualificatif de scéanrio 1) à celles de la création d’un centre locomoteur cantonal comprenant l’ensemble des activités d’orthopédie sur le site de La Chaux-de-Fonds et du maintien de la chirurgie sur les deux sites de soins aigus de Pourtalès et la Chaux-de-Fonds, options que nous avons regroupées dans le slide sous l’appellation de scénario 2, ce du point de vue 1. de leur faisabilité, 2. de leur coûts de fonctionnement et 3. de leur efficience.

 

Le décret prévoyait qu’ensuite:

• Le Grand Conseil, par sa Commission « santé », détermine définitivement, sur la base de l’étude qu’il avait demandée au Conseil d’Etat de mener avec le concours d’un expert, la position qu’il entend adopter en la matière et la communique au Conseil d’Etat pour qu’il l’intègre à son plan stratégique pour HNE, sous la forme en quelque sorte d’un préavis.
• Le Conseil d’Etat présente son plan stratégique pour HNE au Grand Conseil pour ratification définitive.

 

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En application des termes du décret du 24 avril 2012, le Conseil d’Etat, par l’intermédiaire du Département de la santé et des affaires sociales (DSAS), a travaillé en étroite collaboration avec la Commission « Santé » du Grand Conseil. Plusieurs séances de travail avec un bureau élargi de la commission composé notamment de députés-médecins de formation et de profession et la commission in coprore ont eu lieu. Le bureau élargi de la commission a notamment été associé à la définition du mandat à donner à un expert externe, comme à sa recherche et à son choix. Ce bureau tout comme la commission à 3 reprises ont accompagné les travaux.

En outre, les services d’un mandataire externe ont été sollicités. En l’occurrence, après examen de diverses offres et des auditions avec le DSAS, le bureau élargi de la Commission « Santé » du Grand Conseil, a porté son choix sur la société de conseil Advimed, spécialisée dans la stratégie et la gestion hospitalières.

Advimed a remis au DSAS son rapport final sur la comparaison des deux scénarios d’organisation des services de chirurgie et d’orthopédie de l’Hôpital neuchâtelois le 24 novembre 2012, après la présentation des principaux résultats de son mandat au bureau élargi de la Commission « Santé » du Grand Conseil fin octobre, puis à cette Commission in corpore début novembre.

La Commission « santé » s’est réunie le 14 décembre 2012 pour porter une appréciation sur le rapport final, appréciation que le Conseil d’Etat a repris de manière succincte dans ce rapport et sur laquelle Mme Ory reviendra.

Dans le même temps, le Conseil d’Etat, par le DSAS, a procédé dans des délais très courts, à l’élaboration du rapport qui vous est présenté ce jour

Le Conseil d’Etat a utilisé le rapport final d’Advimed comme base pour son analyse. Il a aussi tenu compte des  remarques formulées par les membres de la commission « Santé du GC

 

 

 

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Les résultats du mandat d’experts peuvent être synthétisés de la manière suivante:

Organisation des services:

Le mandataire n’est pas entré dans le détail de l’organisation des services pour les deux scénarios. Il a considéré que ce travail devait faire l’objet d’une analyse approfondie sur le terrain, notamment sous la forme d’un audit organisationnel, qui ne pouvait être réalisé dans les délais impartis par le mandant. Il s’est dès lors limité à une analyse globale de la situation.

Précisons encore que, dans l’analyse du mandataire, l’activité d’orthopédie a été considérée dans une répartition entre HNE et La Providence identique à celle qui existe actuellement. Le scénario 2, qui prévoit la création d’un centre de l’appareil locomoteur sur le site de CDF, ne prend pas en compte un transfert d’activité de la Providence à HNE. Ainsi, les conclusions présentées par Advimed ne tiennent pas compte d’un éventuel transfert d’activité qui a néanmoins été évalué dans un chapitre à part.

Cela étant, il ressort des conclusions de l’expert que l’organisation en tant que telle des services concernés ne subirait pas de profonds changements dans les deux scénarios, si ce ne sont ceux ponctuels liés au déménagement d’un site à un autre, et qu’elle pourrait se poursuivre avec le personnel déjà en place.

Coûts de fonctionnement:

L’expert arrive à la conclusion que le choix de l’un ou l’autre des scénarios évalués ne porte pas à conséquence en termes de dotation en personnel et, partant, en termes de coûts d’exploitation.

Selon le mandataire:

– s’agissant des unités de soins, « le transfert de lits d’un établissement à l’autre peut se faire à coût constant » pour les deux scénarios;

Advimed relève cependant le manque de place sur le site de PRT qui nécessiterait des mesures importantes dans le cas du scénario 2 pour dégager les surfaces nécessaires au transfert d’une dizaine de lits de La Chaux-de-Fonds à Neuchâtel. Il indique quelques pistes, mais n’en évalue pas les coûts.

– s’agissant des lignes de garde, « les deux scénarios n’appellent pas de changements significatifs par rapport à la situation actuelle ». Selon Advimed, le système de garde ne serait modifié qu’à la marge, ce qui fait que « les sommes en jeu sont peu importantes ».

 

A noter encore que le scénario 2 (Scénario HNE 2008), dans sa version incluant tout ou partie de l’activité de La Providence, n’a pas été évalué en termes financiers par HNE.

Coûts d’investissement:

Selon l’expert, la mise en œuvre du scénario 1 (Scénario CE) nécessiterait l’exploitation de cinq salles d’opérations sur le site de CDF alors que trois salles y sont actuellement disponibles. La rénovation de deux salles d’opérations supplémentaires représenterait, selon l’estimation de l’expert, un investissement de l’ordre de 4 millions de francs. Par contre, l’expert relève que le scénario 1 permettrait d’éviter des doublons dans le matériel d’ostéosynthèse d’HNE, soit en quelque sorte la caisse à outils de l’orthopédiste, par la concentration des activités de chirurgie orthopédique et de la traumatologie et, partant, de réaliser quelques économies en matière d’investissements. Celles-ci ne sont cependant pas chiffrées.

Selon le mandataire, la mise en œuvre du scénario 2 n’implique aucun investissement particulier, si ce n’est la mise à disposition d’une dizaine de lits supplémentaires sur le site de PRT. Il ne permettrait par contre pas de réaliser les économies sur le matériel d’ostéosynthèse décrites précédemment.

Délais de réalisation:

Le mandataire considère que « les scénarios 1 et 2 ne devraient pas poser de problèmes majeurs de mise en œuvre ». Advimed relève toutefois un risque de délai additionnel pour la rénovation de deux salles d’opérations supplémentaires pour le scénario 1.

 

 

 

 

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Concurrence:

Sur la base de la statistique médicale de l’Office fédéral de la statistique de l’année 2010 et de la part de marché d’HNE définie selon la région de provenance des patients neuchâtelois, et sachant que l’existence d’une offre intracantonale de prestations d’orthopédie à l’Hôpital de La Providence constitue la principale concurrence pour HNE, le mandataire a posé certaines hypothèses sur le comportement possible des patients de chaque région du canton pour chacun des scénarios évalués.

 

En résumé, ces hypothèses sont les suivantes:

•  pour le scénario 1: diminution de la part de marché de l’HNE au profit de PVI, surtout, et d’hôpitaux d’autres cantons s’agissant de l’orthopédie et au profit d’hôpitaux d’autres cantons s’agissant de la chirurgie, voire de la gynécologie.
• Pour le scénario 2: Le scénario 2 est considéré comme étant moins sensible à la concurrence tant intra- que extra-cantonale

 

Impact sur le parc immobilier

L’analyse de l’activité opératoire à laquelle a procédé le mandataire fait apparaître le besoin de disposer de cinq salles d’opérations pour concrétiser le scénario 1. Cela signifie, selon Advimed, qu’il conviendrait de rénover deux salles d’opérations déjà existantes sur le site de CDF en plus des trois salles d’opérations modulaires, actuellement en construction, qui seront mises en service fin 2013. Le choix de ce scénario impliquerait le transfert d’une dizaine de lits de PRT à CDF, ce qui aurait pour effet de rétablir un équilibre relatif entre ces sites sans toutefois avoir d’impact particulier sur le parc immobilier dans la mesure où le site de CDF dispose des surfaces nécessaires pour les accueillir.

La mise en œuvre du scénario 2, ne tenant pas compte d’un éventuel transfert d’activités d’orthopédie de l’Hôpital de La Providence à HNE, implique le transfert d’une dizaine de lits de CDF à PRT. Dans la situation actuelle, ce transfert ne peut pas s’effectuer dans la mesure où le site de PRT ne dispose pas des surfaces nécessaires pour abriter ces lits supplémentaires. Le mandataire ne mentionne pas dans son rapport les adaptations immobilières à prévoir pour pallier ce problème, ni leurs coûts. Il propose par contre quelques pistes organisationnelles pouvant conduire à la libération des lits nécessaires comme la réduction des durées de séjour et des journées inappropriées ou la transformation de lits de semaine en lits stationnaires, sans toutefois préciser si et comment HNE pourrait se passer des premiers. Advimed considère donc que cet élément ne constitue pas un frein à la mise en œuvre du scénario 2, même s’il nécessite quelques efforts organisationnels de la part d’HNE et entraîne vraisemblablement des coûts qui ne sont ni évoqués, ni chiffrés.

Cohérence médicale:

Le scénario 1 prévoit une séparation des services de gynécologie et de chirurgie stationnaire. Le mandataire estime que cette séparation est un désavantage, ce pour les raisons suivantes:

•  les compétences des opérateurs des deux services doivent être disponibles en permanence et à proximité immédiate pour une urgence (4 interventions urgentes nécessitant la présence conjointe d’un gynécologue et d’un chirurgien ont été dénombrées en 2011);
•  de « brefs conseils » sont régulièrement demandés par un gynécologue à un chirurgien pendant une intervention (d’après Advimed, en moyenne  une fois par semaine selon les informations recueillies auprès des gynécologues d’HNE);
•  la spécialisation accrue des médecins devrait à l’avenir intensifier ces collaborations interservices.

L’expert considère que le recours à un chirurgien ambulatoire pour répondre aux besoins ponctuels de collaboration entre la chirurgie et la gynécologie est possible mais que ce n’est pas idéal, car cela implique l’abandon temporaire de son programme ambulatoire et donc des retards pour les patients, ce qui ne répondrait pas aux impératifs d’efficience et de rentabilité liés à ce type d’activité bien développée dans certaines cliniques privées.

 

Il pense toutefois qu’une solution existe pour répondre aux besoins ponctuels de collaboration entre chirurgie et gynécologie sur le site de PRT et pallier le problème organisationnel mentionné. Celle-ci pourrait consister dans le maintien d’une garde de chirurgie à PRT, garde qui serait réalisée par un chirurgien senior chargé également d’assurer des consultations ambulatoires.

Par ailleurs, toujours concernant le scénario 1, l’expert relève que la concentration de l’activité d’orthopédie sur le même site que la traumatologie présente un avantage en termes de cohérence médicale.

Le scénario 2 ne pose quant à lui pas de problème particulier en matière de cohérence médicale. La séparation de l’orthopédie et de la traumatologie ne représente en effet, selon Advimed, pas un obstacle majeur à l’exercice de ces deux activités, ce même si leur concentration, telle que prévue pour le scénario 1, constitue un avantage.

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Le mandataire arrive à la conclusion que les scénarios 1 et 2 sont équivalents s’agissant de leurs conséquences sur les coûts de fonctionnement et sur les délais de réalisation. Le mandataire  précise par contre que le scénario 1 lui paraît moins favorable que le scénario 2 dans la mesure où il présente, selon lui, des inconvénients en ce qui concerne les synergies possibles entre gynécologie et chirurgie stationnaire et qu’il est plus sujet que le scénario 2 à la concurrence tant intra- qu’extracantonale.

Considérant ce qui précède, et dans le cadre d’une comparaison des deux scénarios soumis à son analyse, Advimed arrive à la conclusion que le scénario 2 est préférable au scénario 1, même si le scénario 2 ne lui paraît pas idéal non plus. Il relève en particulier que le scénario 2 présente l’inconvénient de creuser encore un peu plus le déséquilibre relatif entre les sites de CDF et PRT par rapport à la situation actuelle.

Ces conclusions ont amené le mandataire à s’écarter du mandat et à présenter un scénario 2bis dans lequel il propose, pour remédier à ce déséquilibre engendré par le scénario 2, d’adapter ce dernier en déplaçant, en plus des activités d’orthopédie, une des trois unités de médecine interne du site de PRT vers le site de CDF qui en compte actuellement deux. Selon l’expert, outre l’avantage de permettre un rééquilibrage en termes d’activités entre les sites de CDF et de PRT et celui de renforcer l’activité de soins intensifs sur le site de CDF, le transfert de 14 lits de PRT à CDF qui résulterait de ce scénario alternatif n’impliquerait aucun coût d’investissement et présenterait peu de risques dans les domaines évoqués dans les chapitres précédents.

Le mandataire a en outre fait valoir en conclusion de son rapport que la solution qu’il propose (scénario 2bis) ne devrait être que transitoire dans la mesure où la création d’un site unique de soins aigus constitue, de son point de vue, la voie à suivre par le canton de Neuchâtel dans ses réflexions à long terme concernant son organisation hospitalière.

 

 

 

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Le Conseil d’Etat est de l’avis que la recherche de clarifications, sur des bases aussi scientifiques et objectives que possible est évidemment utile. Dans le cas qui nous occupe, il reste un peu sur sa faim. Le Gouvernement attendait du mandat confié à Advimed que ces clarifications soient apportées. Or, à la lecture du rapport final, il apparaît que les chiffres fournis sont intéressants, mais qu’ils sont bien trop rares et qu’une grande partie des arguments avancés repose malheureusement sur des appréciations non étayées.

L’accueil réservé au rapport d’Advimed par la Commission « Santé » du Grand Conseil n’a pas été unanime. Une majorité de ses membres a mis en évidence des problèmes de méthodologie dans la réalisation du mandat et un manque de rigueur et d’argumentation du mandataire dans certaines affirmations qui concernaient pourtant des points importants. Cette majorité a critiqué le manque de respect des termes du mandat, Advimed étant allé sur un certain nombre d’aspects au-delà de ce qui était requis, au détriment d’autres éléments qui étaient eux demandés expressément dans le mandat, mais qui n’ont  pas été suffisamment approfondis.

Une minorité des membres de cette commission a trouvé le travail de l’expert adéquat et a rejoint ses conclusions.

 

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Hôpital neuchâtelois est un hôpital régional. A ce titre, il doit offrir une médecine de qualité et de proximité, comme je l’ai déjà dit tout à l’heure. Les patients qui ont besoin de traitements spécialisés, qui nécessitent des équipements lourds sont aujourd’hui déjà traités à l’extérieur du canton. Cette tendance va en s’accentuant avec les années, de telle sorte que les hôpitaux régionaux, qui ne fournissent plus de prestations hautement spécialisées, ne doivent plus investir dans des équipement très coûteux, peuvent se consacrer prioritairement à une médecine de bonne qualité, efficiente et proche des patients. Pour le moment, le maintien de deux sites de soins aigus est la solution qui assure le maximum de confort aux patients de l’ensemble du canton, qui est la plus respectueuse des patients. Elle est aussi très probablement la solution la plus économique, parce que pour créer un site unique, il faudra investir massivement. Et la création de « centres de compétences » au sein d’HNE, permettra d’améliorer la cohérence médicale et les synergies possibles entre les médecins travaillant dans le même domaine, et d’utiliser au mieux les infrastructures existantes. C’est donc une solution très efficiente. C’est pourquoi le Conseil d’Etat a proposé de mettre à PRT un Centre mère-enfant, un Centre de l’appareil locomoteur et un Centre de chirurgie ambulatoire et à CDF, un Centre d’oncologie et de sénologie et un Centre de chirurgie stationnaire.

Les chiffres apportés par le rapport Advimed confortent le Conseil d’Etat dans sa proposition de répartition des activités entre les sites de CDF et de PRT. Les données à disposition montrent en effet que cette répartition est la plus raisonnable.

Sans revenir sur les raisons qui ont initialement poussé le CE à faire ces propositions une année auparavant, elles sont détaillées dans le rapport de 2011 et évoquées rapidement dans le rapport actuel, je vais expliquer les raisons qui le poussent à maintenir sa position à leur sujet suite aux analyses complémentaires apportées par Advimed.

 

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Le Conseil d’Etat maintient que le scénario 1 amène une cohérence médicale et des synergies dans le domaine de l’orthopédie/traumatologie que le scénario 2 n’apporte pas. Un Centre de l’appareil locomoteur est plus complet, médicalement plus cohérent et donc plus attractif pour les médecins. En outre, il apporte des économies d’échelle que n’apporte pas la séparation de l’appareil locomoteur sur deux sites.

Par ailleurs, l’idée d’installer un Centre d’orthopédie à CDF a été examinée en 2008 par HNE avec le concours d’un consultant externe (Antarès Consulting). Ils avaient alors fondé leur réflexion sur la reprise intégrale de l’activité stationnaire d’orthopédie de La Providence  par HNE. La reprise, ou non, des activités orthopédiques de La Providence par HNE pourrait influencer de manière déterminante le choix du site qui accueillera le Centre de l’appareil locomoteur. Or, cette reprise n’est aujourd’hui pas envisageable pour les raisons suivantes:

1. La Fondation de l’Hôpital de La Providence n’est pas entrée en matière sur l’offre que lui a faite le Conseil d’Etat en 2012, de s’intégrer au réseau hospitalier neuchâtelois. Elle a préféré se tourner vers un partenaire privé, Genolier Swiss Medical Network (GSMN), en l’occurrence
2. Dans le nouveau contexte de financement hospitalier et de planification hospitalière en vigueur depuis le 1^er janvier 2012, il n’est pas possible de retirer une mission publique à une clinique privée pour de simples considérations politiques. En effet, il faut pour cela qu’un autre hôpital soit en mesure d’assurer cette prestation de telle sorte que la couverture des besoins en soins de la population neuchâteloise soit garantie de manière plus efficiente.

L’expert soulève la problématique des surfaces et des lits disponibles sur le site de PRT si le scénario 2 venait à être choisi mais considère que des solutions pourraient être trouvées à court terme (dans les 6 mois). Le Conseil d’Etat estime que cette affirmation ne résiste pas à l’analyse. En effet, la libération d’une dizaine de lits sur le site de PRT n’est pas aussi aisée que ne le pense le mandataire.

 

Une des voies proposées par Advimed pour libérer les lits nécessaires est la réduction de la durée de séjour hospitalier de 0,5 jours en six mois. Malheureusement, l’expérience nous montre que cet objectif est irréaliste, sachant que la durée moyenne de séjour à HNE n’a diminué que de 0,4 jour entre 2006, année de sa création, et 2011, dernière année connue, ce qui représentait déjà un effort conséquent si on compare cela à l’évolution durant ces dernières années en moyenne nationale et dans d’autres cantons environnants qui n’a diminué que de 0,2 jour.

Dès lors, ce scénario devient  peu réaliste ou coûteux, voire non faisable, car il faudrait prévoir une extension du bâtiment existant sur le site de PRT ou de nouvelles locations externes, déjà nombreuses aujourd’hui, des solutions évidemment très coûteuses et dont les coûts n’ont pas été évoqués par Advimed.

Le scénario proposé par le Conseil d’Etat permet à la fois de libérer de la place sur le site de PRT, par le transfert de la chirurgie stationnaire à CDF, de regrouper à PRT un Centre cantonal fort de l’appareil locomoteur, d’améliorer les synergies entre les médecins d’HNE actifs dans ce domaine, de simplifier le stockage du matériel et de mieux utiliser les surfaces à disposition, ce qui va dans le sens des économies demandées à HNE.

 

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La création d’un centre de chirurgie stationnaire à CDF était la principale préoccupation de quelques députés du Grand Conseil.

Advimed confirme aujourd’hui que la création d’un centre de chirurgie stationnaire sur le site de CDF est réalisable. Une place suffisante est à disposition, des unités de soins étant aujourd’hui vides. Les délais de réalisation sont liés à la construction et à l’installation des nouveaux blocs opératoires, qui doivent être mis en service fin 2013. En outre, Advimed estime qu’il faudrait prévoir que deux salles d’opération, aujourd’hui fonctionnelles sur le site de CDF, mais en mauvais état, soient rénovées. S’agissant des coûts de fonctionnement, l’expert a relevé qu’ils ne seraient ni plus élevés, ni plus bas que ceux que connaît aujourd’hui HNE. Cet élément constituait l’une des principales craintes des députés exprimées lors des débats du mois d’avril 2012 sur les options stratégiques.

La localisation de la chirurgie stationnaire à CDF signifie une répartition sur deux sites distincts des activités chirurgicales stationnaires et gynécologiques. Pour Advimed, cette séparation est le principal problème posé par le scénario 1. Advimed estime, sur la base des discussions menées avec les gynécologues de PRT, qu’une fois par semaine environ, un gynécologue doit appeler un chirurgien à la rescousse en cours d’opération pour un « bref conseil » et que quatre fois dans l’année en 2011, il a même été nécessaire qu’un chirurgien intervienne en urgence dans une opération gynécologique. Advimed estime que ces services ne peuvent être rendus par des chirurgiens spécialisés dans les opérations ambulatoires, car d’une part ils sont spécialisés dans leur domaine et ne peuvent aider les gynécologues et que d’autre part, ils sont engagés dans un programme opératoire ambulatoire qui ne devrait pas prendre de retard.

Le Conseil d’Etat fait l’analyse suivante de ces problèmes potentiels:

• Tous les chirurgiens présents sur le site de PRT ne seront  pas engagés en même temps dans un programme opératoire ambulatoire puisqu’ils proposeront également des consultations ambulatoires et devront régler des questions administratives. Il y aura ainsi toujours des chirurgiens compétents qui seront disponibles pour venir en aide à leurs collègues gynécologues sans désorganiser le programme opératoire ambulatoire. De plus, il est moins perturbant pour l’organisation de l’hôpital de déranger un chirurgien intégré dans un programme ambulatoire occupé à une consultation ou à des travaux administratif pour un bref conseil, qu’un chirurgien intégré dans un programme stationnaire qui doit opérer ou préparer une opération. Le cas échéant, si c’est vraiment nécessaire, comme le suggère Advimed, l’un d’entre eux pourrait être désigné comme « de garde » pour la gynécologie de manière à garantir une présence permanente. Il reviendra à HNE de déterminer si c’est vraiment nécessaire.
• Dans les cas électifs, c’est-à-dire programmés, une planification des opérations nécessitant une intervention en tandem d’un chirurgien et d’un gynécologue peut parfaitement être réalisée même si les services de chirurgie stationnaire et de gynécologie sont situés sur des sites différents.
• A HNE, les chirurgiens sont et resteront polyvalents, en ce sens qu’ils opèrent  aussi bien de manière stationnaire qu’ambulatoire. Les chirurgiens, lorsqu’ils font de l’ambulatoire à PRT, ont donc l’expérience nécessaire en chirurgie stationnaire et sont tout à fait aptes à aider leurs collègues gynécologues.

La proposition du Conseil d’Etat permet en outre de créer un Centre de chirurgie stationnaire fort à CDF et d’améliorer les synergies entre les chirurgiens et les oncologues, qui doivent se rencontrer plusieurs fois par semaine pour parler de leurs patients.

 

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Advimed relève que la tendance actuelle est de séparer les centres de chirurgie ambulatoire de l’hôpital proprement dit pour permettre un parcours du patient plus aisé, entre le moment de sa prise en charge et celui de sa sortie. Ainsi, la proposition du Conseil d’Etat de créer un Centre de chirurgie ambulatoire sur le site de PRT, qui serait donc séparé de la chirurgie stationnaire, s’inscrit parfaitement dans cette vision de séparer les flux des patients stationnaires et ambulatoires.

Ce qui concerne la cohérence médicale et les synergies entre la chirurgie ambulatoire et la gynécologie, a déjà été abordé précédemment.

 

Le transfert d’opérations stationnaires à l’ambulatoire est une des pistes les plus intéressantes pour l’avenir, tant du point de vue de la santé et du confort du patient, qui peut rentrer chez lui le soir même, après une opération moins lourde et moins invasive que par le passé, que du point de vue de l’hôpital, qui peut ainsi considérablement réduire ses coûts, en diminuant la durée des séjours et le nombre de journées d’hospitalisation. Pour rappel, HNE a été appelé par le Conseil d’Etat à développer les nouvelles technologies moins invasives, permettant de réduire la durée des séjours et d’amorcer le « virage » de l’ambulatoire. Pour cela, il faut un Centre de chirurgie ambulatoire, ce que seul le scénario 1 du Conseil d’Etat propose.

 

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Le Conseil d’Etat a aujourd’hui réalisé les études complémentaires qui lui étaient demandées. L’analyse d’Advimed fait ressortir que la proposition de répartition des missions du Conseil d’Etat est faisable et n’entraîne pas de coûts de fonctionnement supplémentaires par rapport à la situation qui a cours aujourd’hui, mais aussi et surtout par rapport au scénario 2.

 

En conclusion, le Conseil d’Etat considère que les études complémentaires ne sont pas de nature à remettre en question l’analyse qu’il avait menée à la fin de l’année 2011 et présentée dans son rapport 12.005. Le scénario du Conseil d’Etat est économiquement raisonnable. Il peut en outre être mis en œuvre à court terme et permet de développer des synergies intéressantes. Ses inconvénients peuvent être facilement palliés. En outre, il est le seul à permettre de rétablir un équilibre relatif entre les sites de CDF et PRT, ou à tout le moins de réduire le déséquilibre constaté ces dernières années et donc de remplir le mandat légal et de respecter les promesses faites aux différentes régions lors de la constitution d’HNE. En politique, la confiance est un capital irremplaçable. Quand on trompe la population, il est très difficile de revenir en arrière.

 

 

 

15

Les trois initiatives encore pendantes demandent toutes trois une modification de la LEHM tendant à ancrer dans celle-ci l’attribution bien précise de missions à certains sites. Or, les décisions du Grand Conseil en matière de répartition des missions prises en avril 2012, ainsi que les propositions qui sont présentées aujourd’hui, répondent aux principales préoccupations exprimées par les initiants et peuvent être considérées comme des contre-projets. Le Conseil d’Etat propose donc de les rejeter. Après le vote du GC, le CE demandera encore formellement aux comités d’initiative s’ils entendent retirer leur initiative. S’ils ne désirent pas le faire, elles devront être votées dans les trois mois après le vote du GC.

Par ailleurs, la LEHM a pour objectif de présenter le cadre général de l’organisation hospitalière. Elle n’est pas conçue dans le but d’y inscrire des éléments de détails tels que la répartition des missions entre sites. De plus, la fixation des options stratégiques relève désormais de la compétence du Grand Conseil, au même titre qu’une éventuelle modification de la LEHM. Dans ce sens, la décision d’installer définitivement le Centre mère-enfants sur le site de PRT ne peut être prise puis éventuellement modifiée que par le Grand Conseil. Une inscription de cette situation dans la loi, garantissant un traitement par le Parlement, n’est donc plus nécessaire. Rappelons que ces initiatives ont été déposées avant la modification de la LEHM sur les compétences décisionnelles en matière d’options stratégiques.

 

 

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