Liberté de contracter
Nous savons aujourd’hui, tant par le résultat de la procédure de consultation que nous avons menée que par le résultat des votations du 1er juin, que la liberté de contracter n’est pas susceptible de trouver une majorité, ni auprès des cantons, ni des patients, ni des médecins, ni des prestataires de soins, ni tout simplement devant le peuple. Politiquement parlant, nous savons aussi que le gel des admissions ne pourra pas être conservé dans son état actuel, même si ce modèle aurait pu être un bon instrument de planification sanitaire pour les cantons et même s’il a évité une explosion des coûts de la santé en empêchant la multiplication des ouvertures de cabinets médicaux. Nous devons de toute évidence chercher un autre modèle, qui puisse trouver une majorité, non seulement au Parlement, mais aussi devant le peuple.
En plus, nous n’avons pas beaucoup de temps. Le Conseil national nous a mis sous pression et nous oblige maintenant à trouver une solution. Nous avons deux solutions à choix, qui nous ont été amenées lors de notre dernière séance de commission. Deux modèles assez différents, l’un, le modèle Helsana, à nouveau fondé sur une liberté partielle de contracter et les réseaux de soins, mais qui privilégie la punition plutôt que l’incitation et diminue clairement les prestations. Il n’a aucune chance devant le peuple. L’autre, qui nous est fourni par les cantons, va dans le sens de la planification cantonale.
Ce que je vous propose, c’est de ne pas brûler les étapes et d’avancer pas à pas, qui est peut-être la seule méthode possible quand on parle d’assurance maladie.
Que voulons-nous atteindre ? J’en avais déjà parlé la dernière fois :
- La qualité
- L’accessibilité
- L’économicité
- L’efficacité
Comment y arriver ? Je vous propose plusieurs petites modifications qui tendent vers ces buts.
Je prendrai tout d’abord la question de l’accessibilité, parce que c’est le point principal que l’on peut régler par l’article 55a, qui nous occupe plus particulièrement.
Nous voulons que les gens aient accès facilement au système de santé, partout dan notre pays. Nous avons déjà eu l’occasion de voir qu’il y a trop de cabinets médicaux en ville et qu’il en manque dans certaines régions décentrées. Avec la liberté de contracter, on n’apporte pas de solution à ce problème. Les assureurs vont choisir leurs prestataires en fonction de leur économicité, accessoirement de leur qualité, mais il ne sont pas responsables d’une question de politique sanitaire territoriale et ne doivent pas se préoccuper de savoir où ils exercent. De même, les réseaux de qualité risquent de se constituer là où c’est le plus facile de trouver des partenaires, soit dans les villes.
Si on veut gérer la répartition territoriale et que tout le monde ne soit pas en ville, il faut que le canton ait une possibilité d’agir. On a deux possibilités pour répondre à cette question : soit on donne aux cantons le pouvoir de refuser l’installation d’un fournisseur à un endroit où il y en a déjà trop en modifiant l’article 55a, soit on lui donne la compétence d’allouer des incitations aux prestataires de soins pour qu’ils s’installent dans des régions périphériques.
La première possibilité implique une modification de l’article 55a pour le rendre durable.
Répartition territoriale des fournisseurs de prestations
L’art. 55a est complètement remanié et simplifié comme suit :
Art. 55a Admission à pratiquer à charge de l’assurance-maladie et garantie de l’approvisionnement
- Les cantons délivrent les autorisations d’exercer en tant que fournisseur de prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins après avoir vérifié que toutes les conditions légales sont remplies par le requérant.
- Dans le but d’assurer la meilleure accessibilité aux soins de base à la population, le canton peut assortir l’autorisation au sens de l’al. 1 de conditions de répartition territoriale après avoir consulté l’association du fournisseur de prestations concerné.
- Les cantons favoriseront dans la mesure de leurs possibilités les réseaux de soins interdisciplinaires reconnus au sens de l’art. 36b.
- Le Conseil fédéral fixe les principes généraux touchant aux critères d’accessibilité et d’approvisionnement.
La mission d’assurer l’approvisionnement est une tâche des cantons.
Etant donné que les cantons délivrent l’autorisation d’exercer une profession, d’exploiter une infrastructure, et contrôlent les devoirs professionnels selon l’art. 40 LPMéd, formation continue par ex, ils peuvent vérifier si le fournisseur de prestations répond aux exigences de la LAMal ou non. Le Registre fédéral des professions médicales prévu par la LPMéd les aidera dans cette tâche.
La Confédération doit cependant apporter certaines normes (al. 4) pour éviter l’arbitraire et les différences exagérées d’interprétation entre les cantons. La Confédération a aussi un objectif d’approvisionnement au plan suisse, fixé à l’art. 1 LPTh, les législations en cas de catastrophe etc.
Ce nouvel article 55a présente une solution durable. Il faut en rester à des principes de base. Aujourd’hui c’est Santésuisse qui délivre les autorisations (numéros de registre qui permettent de facturer à la caisse) Les cantons se contentent d’approuver actuellement en fonction du 55a. Maintenant, on dirait que ce serait durablement les cantons qui donneraient les autorisations après avoir vérifié, que les conditions légales de la LAMal, LPTh, LPMéd, etc. soient remplies.
C’est issu du modèle genevois, qui marche et qui est à peu près celui de la FMH et de M. de Haller. On se donne les moyens de répartir territorialement les prestataires, mais en consultant les associations concernées.
L’al. 4 est une base de fixation de principes généraux, pour faire une base commune… Pour aller à la rencontre des cantons, on pourrait aussi mettre que les cantons sont consultés avant que le Conseil fédéral fixe les critères.
Si les cantons n’ont pas cette compétence, c’est la liberté d’entreprise qui prime et le canton ne peut rien faire contre la prolifération des médecins en ville et leur disparition à la campagne.
Le canton n’a que la compétence de dire que pour facturer à la charge de la LAMal, il faut passer par l’exigence territoriale. N’importe qui peut s’installer où il veut s’il ne veut pas facturer à la LAMal, donc on ne viole pas la liberté du commerce et de l’industrie, ou la liberté d’exercice de la profession selon les conventions européenne, c’est seulement la pratique à la charge de l’assurance maladie qui est réglementée.
Garantie de qualité
Pour assurer la qualité des soins, l’assureur n’est pas le partenaire le meilleur, c’est la raison pour laquelle on ne peut être assuré d’atteindre la qualité par la liberté de contracter. L’assureur qui a le pouvoir de choisir ses fournisseurs de prestations, aura tendance à choisir les moins, chers, pour autant qu’ils répondent aux exigences légales de qualité, mais pas plus. Du moins un certain nombre d’assureurs pourraient agir ainsi, sans se préoccuper de savoir quel est le contenu de la prestation, la relation entre le prestataire et le patient par exemple. Pour assurer la qualité, il faut favoriser la création de réseaux de soins. Nous savons que les réseaux de soins sérieux exigent un haut niveau de qualité, en particulier en ce qui concerne la formation continue.
Je vous propose, pour atteindre ce but, de modifier l’article 58,
L’article 58 est à modifier complètement, car il n’a jamais été appliqué sous sa forme actuelle :
1. Chaque catégorie de fournisseurs de prestations soumet au Conseil fédéral pour approbation un système d’encouragement à la qualité doté de critères permettant une évaluation objective des buts de qualité.
2. Le système doit définir un organe externe chargé des contrôles, fixer des objectifs minimaux et des mesures de correction en cas de défaut constaté ainsi que des incitations à atteindre le plus haut niveau possible.
3. L’art. 59 s’applique en cas de manquements répétés au sens de l’al. 2.
4. Le Conseil fédéral peut limiter le droit de fournir certaines prestations complexes ou coûteuses à des qualifications ou exigences de qualité supplémentaires.
Le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles…. C’est trop flou et n’a jamais été appliqué jusqu’à maintenant. On a dit que les caisses devaient faire des conventions avec les fournisseurs, or les caisses veulent que ce ne soit pas trop cher, donc ça peut poser un problème de qualité. L’Etat ne veut pas faire ces contrôle et ne peut inventer des système de qualité pour toutes les professions. Donc on essaie autre chose. Chaque profession soumet son système de qualité au conseil fédéral pour approbation. Le cas échéant, les associations professionnelles peuvent assumer les contrôles de qualité. C’est mieux quand c’est un organe externe, car entre personnes du même métier, il est difficile de se sanctionner les uns les autres.
Avec ces modifications, on va dans la direction des réseaux de soins, parce qu’ils proposent des systèmes de qualité. Les réseaux de soins sérieux ont un système de contrôle de qualité Ces systèmes de contrôle devraient être reconnus par la Confédération. Il faudrait que la définition de ces systèmes de contrôle soit suffisamment large pour s’appliquer aux réseaux de soins, mais aussi à des prestataires qui ne seraient pas dans un réseau, mais qui seraient prêts à remplir les mêmes conditions. Je pense par exemple à des prestataires qui seraient un peu isolés géographiquement pour pouvoir appartenir à un réseau ou dans la région desquels il n’y aurait pas de réseau.
On pourrait se dire qu’un tel contrat de qualité devrait en principe se conclure entre les prestataires et les patients, mais dans la mesure où les organisation de patients ne sont pas toujours très présentes et que toute la population est amenée à être patiente une fois ou l’autre, l’Etat peut être le représentant des intérêts des patients et peut approuver les systèmes de qualité.
L’Etat joue d’ailleurs déjà un rôle semblable dans d’autres cas, par exemple, pour les conventions tarifaires, pour lesquelles le Conseil fédéral peut aussi établir des principes, selon art. 43, al. 7 LAMal. Et comme dans ce cas-là, qui se trouver à l’art. 43, al. 4 de la LAMal, on pourrait prévoir que les systèmes de qualité soient présentés aux associations de patients avant d’être approuvés ou que les associations de patients soient entendues avant l’approbation.
Je propose encore de modifier l’article 59, pour ajouter une sanction au non respect des conditions de qualité :
L’article 59 est à adapter légèrement comme suit :
1. lettre c.) l’amende, pouvant consister en un pourcentage du tarif à restituer aussi longtemps que le manquement n’est pas corrigé.
2. Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs, ou de l’organe chargé des contrôles de qualité au sens de l’art. 58.
La qualité ne peut être assurée par les assureurs ou par l’Etat seuls. Il faut donc essayer une autre voie : demander aux fournisseurs de prestations et à leurs fédérations de proposer un système de garantie minimale de qualité permettant d’exclure les moutons noirs. C’est un peu le système qui est proposé par la Confédération dans le cadre des mandats de prestations, qui s’accompagnent d’un système de qualité proposé par le mandataire et approuvé par le mandant.
Actuellement, il n’y a que les assureurs qui peuvent porter plainte concernant la qualité. C’est une possibilité, mais je trouve que ce serait certainement plus efficace si l’organe de contrôle pouvait porter plainte quand il voit des manquements.
Pourquoi choisir un pourcentage du tarif en cas de manquement ? Celui qui n’est pas bon, doit renoncer à une partie du tarif. C’est une sanction assez convaincante. On ne peut pas donner double tarif à ceux qui sont les meilleurs, parce qu’ils se mettraient à coûter plus cher et auraient ainsi un handicap auprès des assureurs ou des patients, vu leur prix. Il vaut mieux diminuer le salaire des mauvais fournisseurs.
Réseaux de soins intégrés
Ensuite, je vous propose de définir les réseaux de soins intégrés. La dernière fois, j’avais évoqué les conditions que devraient remplir les réseaux de soins. Cette fois, j’ai affiné un peu la réflexion et je vous propose quelques modifications législatives.
Art. 35 al. 1, lit. o [nouveau]
o. Les réseaux de soins intégrés interdisciplinaires (Managed care)
Art 36b [nouveau] Réseaux de soins intégrés interdisciplinaires
- Un réseau de soins intégrés interdisciplinaire est admis s’il est interdisciplinaire, couvre un certain territoire et si tous les fournisseurs de prestations qu’il intègre remplissent chacun les conditions requises au sens de la présente loi et que :
a – les critères d’adhésion et d’exclusion pour les fournisseurs de prestations sont fixés, publics et appliqués sans discrimination
b – un système de contrôle de qualité externe validé au sens de l’art. 58 est appliqué
c – les soins prévus par la loi sont garantis
d – le système de répartition interne de financement et de responsabilité économique incite à la qualité au moindre coût et non au rationnement - Ils peuvent se limiter aux prestations ambulatoires ou intégrer des prestations stationnaires.
- Le Conseil fédéral fixe les détails
L’actuel art. 36a « Institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins » correspond à la définition d’un cabinet de groupe, et non de « réseau de soins intégrés». L’article 35.1.o (nouveau) comble cette lacune.
Un réseau interdisciplinaire est un réseau qui inclut un des fournisseurs suivants : médecins de premier recours, spécialistes, physiothérapeutes, soins à domicile, pharmacies et si possible aussi structures hospitalières. Le but est d’intégrer de manière économiquement efficace. Chacun de ces éléments peut accueillir le patient et le renvoyer à une autre prise en charge si nécessaire. Prise en charge adéquate du patient qui ne soit pas faussée par des incitations économiques contradictoires.
Le problème c’est qu’on a tracé dans la LAMal le semi-ambulatoire. Il y a des structures hospitalières ambulatoires et stationnaires qui participent au services ambulatoires, c’est dans ce sens qu’on les intègre aussi. Si elle sont partie prenante, ca évite qu’on se renvoie les cas lourds pour raisons budgétaires. On ne pourra pas les intégrer partout, mais dans les cas où c’est possible, pourquoi ne pas le faire.
Il y a une responsabilité budgétaire, qui doit être précisée dans les contrats, selon convention tarifaire art. 46. La responsabilité budgétaire est libre. La convention tarifaire reste inchangée. Ca doit rester créatif. Il ne faut pas l’imposer. On pourrait avoir un système de paiement par cas ou un système de budget global. L’Etat doit seulement vérifier qu’il n’y ait pas incitation au rationnement et au manque de qualité.
Encouragement financier à la qualité, à l’économicité et à une répartition territoriale dans l’intérêt général
Et puis finalement, il y a les mesures d’incitation, c’est-à-dire un encouragement financier à la qualité, à l’économicité et à une répartition territoriale dans l’intérêt général.
L’idée, c’est de financer des mesures d’incitation économique. J’avait déjà l’idée la dernière fois d’utiliser l’article 18 pour cela, mais il ne convenait pas parfaitement du point de vue de la technique législative et je n’en étais pas tout à fait contente. Je pense que c’est plus juste de prévoir un article 18 bis, qui montre qu’il s’agit clairement d’une autre institution, et non pas d’une tâche particulière attribuée à l’institution commune.
L’idée, c’est que si on prend l’art 18, ça ne convient pas vraiment. C’est trop les assureurs et le 19, c’est trop la prévention, donc il faut faire un 18 bis spécialement pour cela.
Art. 18bis (nouveau) Institution pour la qualité, l’économicité et l’efficacité
- Le Conseil fédéral constitue une Institution pour la qualité dans l’intérêt général sous la forme appropriée dans le but de rémunérer des activités contribuant de manière durable à la qualité, à l’économicité et à l’efficacité des soins ainsi qu’à leur accessibilité, dans la mesure où aucune autre solution n’a pu être trouvée pour leur financement.
- Le financement de l’institution pourra être assuré par une contribution des assureurs ainsi que par les amendes prononcées en application de l’art. 59.
- Les rémunérations allouées par l’institution pour la qualité doivent faire l’objet d’un contrat validé par le Conseil fédéral ou répondant aux critères fixés par ce dernier.
Il y a au Conseil national, une motion de J.-F. Steiert, qui va dans ce sens, avec plus de 30 cosignataires de tous partis. Les assureurs sont en concurrence et se préoccupent essentiellement trouver des avantages pour leurs assurés. C’est leur rôle. Mais tout ce qui touche à l’intérêt général, sans qu’il n’y ait un avantage individuel, mais seulement des avantages pour l’ensemble de la société, ne peut être que géré par l’Etat. Cette institution pourrait encourager financièrement la constitution de réseaux de soins interdisciplinaires intégrés au sens de l’art. 35.1.o[nouveau], favoriser une répartition territoriale équilibrée, la qualité ou des économies, récompenser les réseaux les plus performants par exemple.
En Autriche, on a une corporation qui s’occupe de la redistribution. Tous les prestataires sont obligés d’en faire partie et la péréquation se fait à l’intérieur de la société des prestataires. Les membres de la société qui sont en ville paient une cotisation qui est versée à ceux qui sont à la campagne. En l’absence d’une telle corporation en Suisse, il faudrait que ce soit l’Etat qui définisse ce rôle pour l’institution commune.
C’est une sorte de fondation subsidiaire pour défendre l’intérêt général. Pour que ce ne soit pas n’importe quoi, il faut que ce soit un contrat.
Information et publicité par les assureurs
Art. 16(nouveau) information et publicité
- Les assureurs doivent informer objectivement et complètement leurs assurés sur leurs droits et devoirs au sens de la présente loi.
- Ils sont autorisés uniquement à faire de la publicité auprès de leurs assurés pour leurs services et les modèles particuliers d’assurance qu’ils proposent.
- Ils peuvent informer leurs assurés sur l’offre en soins prise en charge par l’assurance en restant neutre et objectif.
- Il leur est interdit de faire de la publicité ciblée susceptible de perturber la relation de confiance entre leurs assurés et leur fournisseur de prestations librement choisi. Seule est admise l’information touchant à une suspension d’admission du fournisseur de prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins (Selon art. 41 al. 2, cessation d’activité ou sanction selon art. 59)
- Dans l’assurance obligatoire des soins, tout accord publicitaire entre fournisseurs de prestations et assureurs contre rémunération ou octroi d’avantages est interdite.
Remarque : le but de cet article est d’empêcher les caisses de faire comme elles font toujours : promouvoir le moins cher en nuisant sans scrupules à tous les efforts de qualité durable.
Les caisses ont pris une claque, or elles ne font de la pub que pour les rabais et jamais pour la qualité.
Il manque deux articles dans la LAMal qui ont été tracé une fois. On peut les remplir. Actuellement, ils font de la publ pour tout et n’importe quoi, zur Rose, un médecin, etc. soit ils s’enrichissent avec cette pub sans contrôle de qualité.
Ca exclurait aussi la pub politique, telle que celle qu’on a reçu avec nos factures du mois d’avril !
L’Etat n’a pas le droit de faire de la pub pour l’un ou l’autre, donc l’assurance de base non plus puisqu’elle travaille au niveau de l’assurance de base. Elle peut dirre qu’il y a un réseau de soins ou un hôpital xxx qui fait ceci, mais elle ne peut promettre un voyage pour aller zur Rose. Elles s’attaquent surtout aux personnes âgées : elles écrivent pour dire qu’il faut plutôt aller là : changer pour économiser ou embêter pour qu’on change de caisse (publicité ciblée).
