Soins dentaires des enfants handicapés
Monsieur le Président,
Monsieur le Conseiller fédéral,
Chers Collègues,
Mon postulat est dû à un changement de pratique des assureurs maladie en ce qui concerne la prise en charge des narcoses complètes dans le cadre de traitements dentaires à des personnes gravement handicapées mentalement.
En ce qui concerne la prise en charge des traitements dentaires particuliers, l’OPAS laisse une certaine marge d’interprétation. Jusqu’à maintenant, les assureurs ont eu une pratique plutôt généreuse et ont remboursé les narcoses complètes nécessaires aux traitements dentaires de personnes handicapées mentales.
Or depuis quelques temps, la pratique est en train de changer et certains assureurs ne prennent plus les narcoses en charge. Cela entraîne des frais supplémentaires importants pour les personnes qui doivent les financer.
J’ai été alertée par des institutions de mon canton, ainsi que par le médecin-dentiste conseil de la caisse cantonale neuchâteloise de compensation, des services sociaux neuchâtelois et des services d’aide privés. Il estime qu’un « problème va croissant concernant les soins dentaires sous narcose totale avec les patients en situation de handicap grave : certaines caisses maladie, dont le Groupe Mutuel, se mettent à refuser systématiquement la prise en charge de ces soins pourtant inévitables et conformes aux directives de la LaMal. »
De manière générale, l’assurance obligatoire des soins rembourse les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. La liste des prestations prises en charge se trouve à l’article 31 de la LAMal. Font partie de cette liste, les prestations médicales nécessitées par la maladie, tels que les examens, les traitements et les soins dispensés en milieu hospitalier par des médecins, ainsi que certains soins dentaires. Les soins dentaires concernés sont énumérés. On y trouve en particulier les soins occasionnés par des maladies graves, autres que celles du système de mastication, ou leurs séquelles, et qui sont nécessaires à leur traitement. Parmi ces maladies, on trouve à l’art. 18, al. 1, lit. c de l’OPAS, les maladies psychiques graves avec atteinte consécutive de la fonction de mastication.
Dans le cas du handicap sévère, on peut examiner de cas en cas si on se trouve dans une telle situation, mais à mon avis, tous les cas ne sont pas couverts par cette définition et c’est la raison pour laquelle il me semble préférable de modifier l’ordonnance si l’on veut éliminer ce problème.
En outre, d’après les renseignements pris, il n’existe pas de jurisprudence du Tribunal fédéral concernant cette question. La marge d’interprétation n’en est donc que plus floue et, dans cette marge, les assureurs peuvent décider ce qu’ils veulent rembourser ou non. Il y a donc une certaine incertitude du droit.
Je prie donc le Conseil fédéral d’étudier cette question et de voir s’il n’y a pas lieu d’agir. Il ne s’agit pas de cas très fréquents, mais il s’agit d’un changement d’interprétation au détriment de personnes très handicapées et cela ne me paraît être plutôt discutable.
